一、致歉：（深鞠躬）首先，我代表**工区领导班子向全矿职工道个歉。因为**工区“1.17”事故是发生在“两节”期间；是发生在集团公司提出走出安全怪圈，实现首季开门红的第一炮。给我矿带来了极坏的影响和沉重的压力。
　　此次事故的发生，暴露出**工区在安全教育、现场安全管理、班组管理还存有较大漏洞，现场的违章作业现象在个别职工身上表现还相当严重；此事故再次为我们敲响警钟：必须严管理，加强教育，越是春节，责任越重，越要加强现场安全管理。

　　二、事故说明：
　　1、事故时间：20**年1月17日19时15分左右
　　2、事故类别：其它
　　3、事故单位：**工区
　　4、事故地点：7706下巷第五车场以西约20米处
　　5、伤    者：***，男，48岁，山东省泰安宁阳人。
　　6、伤及部位：头部右上侧
　　7、受伤程度：重伤
　　8、事故经过：20**年元月17日中班，**工区值班主管技术员**，在技术课时间组织职工学习了《煤矿职工安全手册》有关内容及上级的有关安全文件精神，班前会上安排***等6人去7706下巷第五车场处处理开裂的喷浆皮及煤和矸石，并装车运出，强调了在处理开裂的喷浆皮及煤和矸石时要搞好敲帮问顶和运输时的信号联系工作。到达现场后，组长***带领***等4人处理开裂的喷浆皮及煤和矸石，***2人运输车皮，由于风水管影响处理开裂的喷浆皮及煤和矸石，**等人就将其吊在了顶板吊挂隔爆水棚的架子上距离巷帮约300毫米的地方，处理完第五车场西20米以里较破碎的开裂的喷浆皮及煤和矸石后，继续处理第五车场20米处开裂的喷浆皮及煤和矸石，**、**站在矿车左后方，**站在矿车左前方观察处理情况，高大军在矿车前右方靠近巷帮的地方用钢钎往下撬开裂的喷浆皮及煤和矸石，19时15分，开裂的一块喷浆皮及煤和矸石约长×宽×厚=4.5米×1.9米×0.1~0.35米突然片下，砸在吊起的风水管上（1寸铁水管1根，2寸塑料管2根），将风水管打落，风水管打在**的头部。
　　9、事故原因：
　　（一）组长**违章指挥、违章作业，职工高大军、**、**违章作业，未严格执行“在处理大面积片帮时支设好撑帮斜柱”的规定，未支设撑帮斜柱；同时未按措施规定将风水管放到巷道底板上反而将其吊在巷道顶板的隔爆水棚架子上，致使开裂的喷浆皮及煤和矸石整体片帮砸在风水管上，是导致事故发生的直接原因。
　　（二）**工区领导现场安全管理不全面、不到位，现场没有安排跟班副区长，安排工作不严不细，安全管理有漏洞，班组管理、职工安全教育不到位，职工安全意识差，察看现场不细致，是导致事故发生的主要原因。
　　（三）安全监督检查不到位，安监处缺乏**专职安监人员，没有安排安监员跟班监督检查，是导致事故发生的重要原因。
　　（四）矿安全管理不到位，安全检查覆盖面及针对性差，也是导致事故发生的一个原因。
10.处理意见：
　　鉴于以上分析，依据《北宿煤矿20**年安全工作安排意见》及其他有关规定，经矿安全办公会议研究决定，对事故有关责任人员处理如下：
　　（一）组长**身违章指挥、违章作业，未按措施规定处理开裂的喷浆皮及煤和矸石，致使整体片帮，是造成事故的直接责任者。给予**罚款1200元，撤消组长职务、降两级工资半年之处分。
　　（二）职工***、**、***违章作业，未按措施规定处理开裂的喷浆皮及煤和矸石，致使整体片帮，是造成事故的直接责任者。给予职工**、**、***每人罚款1000元。
　　（三）安全副区长**怀，现场安全管理不全面、不到位，察看现场不细致，是造成事故的主要责任者。给予**怀罚款1200元。
　　（四）值班主管技术员**，班前会安全工作安排不具体、不细致，也是造成事故的重要责任者，给予**罚款1000元。
　　（五）区长席福胜、党支部书记**现场安全管理不全面、不到位，现场没有安排跟班副区长，安全管理有漏洞，班组管理、职工安全教育不到位，职工安全意识差，是造成事故的重要责任者，给予席福胜、**每人罚款1200元，并给予行政警告处分。 www.dxs56.com
　　（六）副矿长***、安监处长**、副总工程师**对事故的发生负有一定安全管理责任，责成三人在矿安全办公会议上做出检查。
　　说明：8.事故经过、9.事故原因、10.处理意见载自北煤安便发[20**]11号《关于**工区**重伤事故的通报》。
　　三、查找原因及整改措施：
　　1.从措施上查找：此次事故是至20**年10月8日（早班）刘双增事故以来的第二起关于处理大面积片帮所发生的事故。在刘双增事故之前，《关于处理大面积片帮》的安全技术措施没有太具体的规定，只笼统地指出认真执行敲帮问顶制度；在刘双增事故之后，经区队认真分析研究后，制定了《关于处理大面积片帮》的安全技术措施，主要有三条：①打好撑帮斜柱，确保不整体片帮；②禁止工作面里头有人员停留，必须所有人员全部撤离到处理地点以外。③应将该处及附近风水管或钢丝绳、电缆放下，并保护好。
　　从此三条不难看出，只要执行其中任何一条，都不会发生117事故。同时，再一次深刻体会到：规程措施的每一条都是血的教训。
　　静下心来，我们再认真分析《关于处理大面积片帮》的三条安全技术措施：第一条，打好撑帮斜柱的目的之一是保护人，目的二是保护附近设备。执行起来复杂，通常只有在为保护附近不可移动的设备时，才实施；第二、第三条的目的单纯是为了保护人，而且执行起来简单易行。故我们认为，安全措施不在多，更重要的是具有实用性。
　　从“1．17”事故之后，我们再次完善《关于处理大面积片帮》的安全技术措施：把原来的第二、第三条改为第一、第二条；撑帮斜柱在为保护附近不可移动的设备时执行，并编写了７条如何实施撑帮斜柱措施。
　　2.从职工安全教育上查找：长期以来，**工区职工无论是从年龄结构上，还是从文化结构上，安全教育一直是重要的课题，全矿也是如此。117事故明显说明，职工的个人不安全行为、不规范的技术操作是出事故的主要原因，在近一时期我矿的各类事故中突出的一点。从此可以看出，旧的“三惯”行为的惯性还很大，这就表明安全教育的重要性、长期性、艰巨性。

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