整体护理已从单纯护理病人的生活和疾病扩展为全面照顾和满足病人的生理、心理、社会等方面的需要；护理工作也从单纯涉及的护理学扩展到了社会学、道德学、法律学等一切与人有关的科学。作者在新加坡TTS医院工作期间亲自护理了一例因多重婚姻关系导致复杂家庭背景的危重病人，深深体会到了法律与护理工作的密切关系。

　　1　病例介绍

　　R先生，65岁，男性，因不稳定性心绞痛于1997年6月15日入院。住院后行心导管术和冠状动脉搭桥术，术后并发出血及低心排，即给予输血、纵隔探查术，术后由于体液过量仍需置管并伴有肺水肿和胸膜渗漏，为此施行了气管造口术并使用呼吸机进行换气过度，5个月后病情稳定出院。

　　R先生住院时陪同的是以夫人身份的B夫人，病人没有向院方呈交健康代理人证书或遗嘱。B夫人言语不多，很难接触，但看得出她钟情于R先生，并表现出对爱情的专一。

　　R先生和B夫人有一位12岁的儿子，经常探视R先生。

　　R先生住院的第3天行第1次手术，手术同意书由B夫人签字。住院的第4天即术后第1天责任护士接到一位女士的电话，声称她是R先生和原夫人所生的唯一女儿，现定居美国，得知父亲生病，特意赶回。她并告知责任护士B夫人不是R先生的合法夫人，没有权利签定治疗同意书，她要求以后她父亲的一切健康情况都要及时告知她，并由她负责一切医疗签字。

　　2　矛盾的出现与化解

　　2.1　治疗意见书由谁签字?

　　同R先生的女儿见过面后当天R先生又面临第2次手术，责任护士决定请示R先生由他决定以后的治疗意见书的签字权，但R先生拒绝回答。考虑到R先生正处于危险期，责任护士同主管医生商量决定分别与B夫人和R先生的女儿谈话，获得双方的治疗意见签字书。

　　2.2　缓解家庭冲突，减轻病人心理负担

　　责任护士同B夫人谈话，讨论关于她的法定身份和签字权利。B夫人深受伤害，并声称如果她无权作为R先生的唯一签字人，她将寻求律师辩护，她并告知责任护士她会尽快呈现出她与R先生的结婚证明，但是她坚决不同意与R先生的女儿见面。为此责任护士为B夫人和R先生的女儿分别安排了不同的探视时间，并分别为她们介绍了病人的病情，要求她们从病人的健康利益出发，在探视时间尽量不谈论可能增加病人烦恼的话题。

　　2.3　护理工作中的法律困惑

　　R先生的病情渐趋稳定，而B夫人一直未能呈现出她的结婚证明。责任护士便与R先生谈话，希望他能签署一份健康代理人证书，以便于制定以后的治疗护理计划。R先生承认他与B夫人一直未能办理结婚登记手续，但他们相互恩爱，并且生了一个儿子，因此他签署了一份健康代理人为B夫人的证书。当R先生的女儿被告知父亲的决定后，立即找父亲谈话并且也拿到了一份由R先生签字以她为代理人的证书。责任护士看到这二份不同代理人的证书感到很为难。在征得R先生的同意后，责任护士为R先生请一名律师，并将B夫人和R先生的女儿召集一起，由律师决定最后的结果。

　　3　讨　论

　　3.1　健康代理人证书

　　健康代理人证书，是病人指定的在自己的健康状况需要时，决定其治疗护理措施(如手术、治疗同意书签字等)的代理人的法律记录。［1］此病例告诉我们在紧急情况发生前获得一份健康代理人证书的重要性。近年来，我国随着涉外婚姻、多重婚姻的增加，越来越多的病人有着复杂的家庭关系。当病人的病情改变需要在治疗护理上做出某些紧急措施时，如果没有病人事先呈现的健康代理人证书，由于复杂的家庭关系而导致的冲突会使你感到在法律、道义及工作之间的困惑，从而影响某些紧急措施的制定，延误病人的抢救。事实上，即是一个常规的约诊或检查也可能需要做出重要的决定。因此，在病人住院时，责任护士应寻问病人健康代理人证书的存在，并告知他们此证书的重要性，协助那些没有此证书的病人依法律程序写好健康代理人证书。

　　3.2　治疗同意书

　　与病人解释治疗及手术的利害、选择和步骤，并获得病人签字的治疗同意书是医生的责任，但护士可以作为证人并在同意书上签字。治疗同意书一般由病人自己签字，如果病人没有自我决定能力，从法律上讲，签字者应是病人事先指定的健康代理人，或者先配偶其次父母或子女；［2］但是从道德方面讲，作者认为一个最亲密知心的人才最适合作为病人的决策者。因此在没有法律依据时，医护人员不必机械地考虑谁是病人最近的亲属，而应该尽力去辨明谁对病人的健康最为关心，从而尽快地做出决定谁是治疗同意书的签字者。

　　3.3　为病人保密

　　早在1969年，世界医学会修正的《日内瓦宣言》中规定“我要保守一切告知我的秘密，即使病人死后也这样”。［3］随着社会的进步和人们文化程度的提高，病人也越来越要求自己的隐私权。由于诊断、治疗、护理的需要，病人会将一些个人的隐私，如家庭、个人的挫折与不幸、恋爱婚姻及******、私人财产等告知医务人员，而我们不应辜负病人对自己的信任，泄露病人的秘密既是不道德的，也是与法律相抵触的行为。 www.dxs56.com

　　3.4　知法懂法，更好地与病人及家属沟通

　　本病例R先生的女儿起初责怪院方不应该接受B夫人的签字权时，责任护士明确指出，当病人清醒时，医护人员无权怀疑病人亲自指定的亲属的身份。而当R先生签署了两份分别以不同亲人作为健康代理人的证书时，责任护士及时征得病人的同意，聘请律师，从法律上保证了两份证书的有效性。知法懂法，才能更好地与病人沟通，才能做到以诚待人，以理服人，用法律保护病人也保护自己，避免法律纠纷，保证医疗护理工作顺利进行。

　　4　小　结

　　整体护理发展到了今天，人们已达成共识：一切以病人为中心，尽最大努力去解决与病人身心健康有关的所有问题。要做到这一点，护士除具有高度的责任感外，还应该加强学习，具有广搏的知识。其中，学法知法显得尤为重要。当一个有着许多心理矛盾、家庭纠纷的病人出现时，护士应该利用精湛的技术、高度的责任心去护理好病人的身体创伤，更应该利用熟练的法律知识为病人解决矛盾和纠纷，护理好病人的心灵创伤。这是整体护理的需要，也是护理工作的新挑战。

　　参　考　文　献

　　1，Singleton,KA,Dever R,and Donner,TA.Durable power of attorney:Nursing implications.DCCN,1992,11(1):41-46.

　　2，Smith,DH and Veatch,RM.Eds:Guidelines on the Termination of Life-Sustaining Treatment and the Care of the Dying.Indianapolis:Indiana University Press,1987.98-100.

　　3，姜冬九主编.整体护理理论与实践.人民卫生出版社.1998.242.